B Ortodontia

Anamnese Criança

    ANAMNESE

    Dentista:

    Favor responder todas as perguntas do questionário. As respostas são confidenciais e imprescindíveis para o atendimento de sua criança. Desde já agradecemos sua colaboração.

     

     

     

    Nome: [your-name]

    Apelido:

     

    Data de Nascimento: [_format_date-535 “d-m-Y”]

    Idade: [text-902]

    Naturalidade:

    Mãe:

    Principal Ocupação Mãe: [text-905]

     

    Pai:

    Principal Ocupação Pai:

     

    Possui irmãos?
    Preencha os nomes as e respectivas idades:

    Tel. Residencial:

    Tel. Comercial:

    Celular:

    Endereço:

    Bairro: [text-913]

    Cidade: [text-914]

    CEP: [text-915]

    Como chegou até o B Ortodontia?
    [text-916]

    Preferências de horário: [text-917]

    HISTÓRIA MÉDICA

    Sua criança sofre de alguma doença?

    [quiz-46]

    Qual? [text-918]

    Está em tratamento médico atualmente?

    [quiz-47]

    Qual? [text-919]

    Esteve fazendo uso de medicamento nos últimos 3 meses?

    [quiz-48]

    Qual? [text-920]

    Já teve alguma reação desfavorável a algum medicamento?

    [quiz-49]

    Qual? [text-921]

    Apresenta alguma alergia?

    [quiz-50]

    Qual? [text-922]

    Já foi submetido à anestesia local?

    [quiz-51]

     

    Já teve alguma reação negativa?

    [quiz-52]

    Qual? [text-923]

    Dorme de boca aberta e/ou ronca a noite?

    [quiz-53]

     

    Tem tendência a manifestar sintomas de gripe?

    [quiz-54]

     

    Tem infecção de ouvido, com muita frequência?

    [quiz-55]

     

    Realizou cirurgia de amídala ou adenoide?

    [quiz-56]

    Com qual idade? [text-924]

    Já sofreu algum traumatismo na face?

    [quiz-57]

    Quando? [text-925]

    O paciente já atingiu a puberdade?

    [quiz-58]

     

    Meninas, tiveram a menarca?

    [quiz-59]

    Quando? [text-926]

    Meninos, trocaram de voz?

    [quiz-60]

    Quando? [text-927]


    O paciente é portador das seguintes enfermidades?

    [file-193]

    HISTÓRIA ODONTOLÓGICA

    Quantas vezes sua criança escova os dentes por dia?

    [text-928]

     

    Usa fio dental todos os dias?

    [quiz-61]

     

    Alguém auxilia na higienização?

    [quiz-62]

    Quem? [text-929]

    A criança é acompanhada por algum odontopediatra?

    [quiz-633]

     

    Quando foi a última consulta?

    [text-930]

     

    O paciente apresenta história de traumatismo em algum dente?

    [quiz-63]

     

    Já extraiu algum dente no dentista?

    [quiz-64]

     

    Por que?

    [text-931]

     

    Ao abrir a boca sente dor?

    [quiz-65]

     

    Ruído?

    [quiz-66]

     

    HÁBITOS:

    Chupou dedo ou bico?

     

    [quiz-67]

    Até que idade? [text-932]

    Toma mamadeira?

     

    [quiz-688]

    Rói unha?

     

    [quiz-68]

     

    Range ou aperta os dentes?

     

    [quiz-69]

     

    Já recebeu algum tratamento ortodôntico?

     

    [quiz-70]

    Quando? [text-933]

    Na sua opinião, com quem o paciente mais se parece (pai, mãe, avós, tios, etc)?

    [text-934]

    Qual a queixa principal dos pais (o motivo principal que o levou a nos procurar e o que mais lhe incomoda)?

    [text-936]

    Se existir qual a queixa principal do paciente?

    [text-937]

    Na sua avaliação, sua criança se importaria de usar aparelho ortodôntico, caso fosse necessário?

    [quiz-71]

    Tem alguma outra informação a prestar que julgue importante?

    [text-935]

    Declaro que li e entendi as perguntas deste questionário e que as informações acima prestadas são verdadeiras.


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                       Assinatura do Responsavel:

     

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                            Grau de Parentesco:

    Primeira consulta (a ser preenchido pelo dentista)