ANAMNESE PARA ADULTOS

Dentista:Dr. Bernardo SoukiDra. Barbra Bastos
Favor responder todas as perguntas do questionário. As respostas são confidenciais e imprescindíveis para o atendimento de sua criança. Desde já agradecemos sua colaboração.

Nome:
Data de Nascimento:
Idade:
RG
CPF:
Naturalidade:
Estado Civil
Cônjuge
Principal Ocupação:
Tel. Residencial:
Tel. Comercial:
Celular:
Endereço:
Bairro:
Cidade:
CEP:
E-mail:
Quem indicou?
Preferências de horário:
Responsável Fiscal - CPF do responsável fiscal:

HISTÓRIA MÉDICA
Sofre de alguma doença?
SimNão
Qual?
Está em tratamento médico atualmente?
SimNão
Qual?
Esteve fazendo uso de medicamento nos últimos 3 meses?
SimNão
Qual?
Já teve alguma reação desfavorável a algum medicamento?
SimNão
Qual?
Apresenta alguma alergia?
SimNão
Qual?
Já foi submetido à anestesia local?
SimNão
Teve alguma reação negativa?
SimNão
Qual?
Dorme de boca aberta e/ou ronca a noite?
SimNão
Tem tendência a manifestar sintomas de gripe?
SimNão
Realizou cirurgia de amídalas e/ ou adenoides?
SimNão
Com qual idade?
Já sofreu algum traumatismo na face?
SimNão
Quando?
Está grávida?
SimNão
Quantas semanas?

Você fuma?
SimNão
Você consome bebidas alcoólicas frequentemente?
SimNão
O paciente é portador das seguintes enfermidades?
Problemas CardíacosProblemas RespiratóriosProblemas de CoagulaçãoProblemas PsicológicosPressão AltaHepatiteFebre ReumáticaAnemiaDiabetesIcteríciaProblemas RenaisConvulçãoEpilepsiaReumatismo

HISTÓRIA ODONTOLÓGICA
Quantas vezes você escova os dentes por dia?

Usa fio dental todos os dias?
SimNão
Sua gengiva sangra com facilidade?
SimNão
Ao abrir a boca sente dor?
SimNão
Ruído?
SimNão

HÁBITOS:
Chupou dedo ou bico?
SimNão
Até que idade?
Rói unha?
SimNão
Range ou aperta os dentes?
SimNão
Já recebeu algum tratamento ortodôntico?
SimNão
Quando?
Qual a sua queixa principal (o motivo principal que o levou a nos procurar e o que mais lhe incomoda)?

Se importaria de usar aparelho ortodôntico caso fosse necessário?
SimNão
Tem alguma outra informação a prestar que julgue importante?

Declaro que li e entendi as perguntas deste questionário e que as informações acima prestadas são verdadeiras.