ANAMNESE PARA CRIANÇAS

Dentista:Dr. Bernardo SoukiDra. Barbra Bastos
Favor responder todas as perguntas do questionário. As respostas são confidenciais e imprescindíveis para o atendimento de sua criança. Desde já agradecemos sua colaboração.

Nome da Criança:
Possui Apelido?
CPF da Criança:
Data de Nascimento:
Idade:
Naturalidade:
Mãe:
Principal Ocupação Mãe:
Pai:
Principal Ocupação Pai:
Possui irmãos?
Preencha os nomes as e respectivas idades:

Tel. Residencial:
Tel. Comercial:
Celular:
Endereço:
Bairro:
Cidade:
CEP:
E-mail:
Indicação
Responsável Fiscal - CPF do responsável:
Como chegou até o B Ortodontia?

Preferências de horário:

HISTÓRIA MÉDICA
Sua criança sofre de alguma doença?
SimNão
Qual?
Está em tratamento médico atualmente?
SimNão
Qual?
Esteve fazendo uso de medicamento nos últimos 3 meses?
SimNão
Qual?
Já teve alguma reação desfavorável a algum medicamento?
SimNão
Qual?
Apresenta alguma alergia?
SimNão
Qual?
Já foi submetido à anestesia local?
SimNão
Já teve alguma reação negativa?
SimNão
Qual?
Dorme de boca aberta e/ou ronca a noite?
SimNão
Tem tendência a manifestar sintomas de gripe?
SimNão
Tem infecção de ouvido, com muita frequência?
SimNão
Realizou cirurgia de amídala ou adenoide?
SimNão
Com qual idade?
Já sofreu algum traumatismo na face?
SimNão
Quando?
O paciente já atingiu a puberdade?
SimNão
Meninas, tiveram a menarca?
SimNão
Quando?
Meninos, trocaram de voz?
SimNão
Quando?
O paciente é portador das seguintes enfermidades?
Problemas CardíacosProblemas RespiratóriosProblemas de CoagulaçãoProblemas PsicológicosPressão AltaHepatiteFebre ReumáticaAnemiaDiabetesIcteríciaProblemas RenaisConvulçãoEpilepsiaReumatismo

HISTÓRIA ODONTOLÓGICA
Quantas vezes sua criança escova os dentes por dia?

Usa fio dental todos os dias?
SimNão
Alguém auxilia na higienização?
SimNão
Quem?
A criança é acompanhada por algum odontopediatra?
SimNão
Quando foi a última consulta?

O paciente apresenta história de traumatismo em algum dente?
SimNão
Já extraiu algum dente no dentista?
SimNão
Por que?

Ao abrir a boca sente dor?
SimNão
Ruído?
SimNão

HÁBITOS:
Chupou dedo ou bico?
SimNão
Até que idade?
Toma mamadeira?
SimNão
Rói unha?
SimNão
Range ou aperta os dentes?
SimNão
Já recebeu algum tratamento ortodôntico?
SimNão
Quando?
Na sua opinião, com quem o paciente mais se parece (pai, mãe, avós, tios, etc)?

Qual a queixa principal dos pais (o motivo principal que o levou a nos procurar e o que mais lhe incomoda)?

Se existir, qual a queixa principal do paciente?

Na sua avaliação, sua criança se importaria de usar aparelho ortodôntico caso fosse necessário?
SimNão
Tem alguma outra informação a prestar que julgue importante?

Declaro que li e entendi as perguntas deste questionário e que as informações acima prestadas são verdadeiras.